皖南医学院大型仪器设备购置申请表

仪器设备
名   称

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申购数量

预算单价（万元）

是否申请购买进口产品

£是  £否（进口仪器需填报《政府采购进口产品申请（备案）表》）

主要用途

 £教学     £科研

（二）拟购仪器设备可承担的实验或测试内容

序号

可承担的实验或测试内容

（三）拟购仪器设备的主要用户（含校内共享用户）

序号

姓名

工作单位

职称

教学、科研项目名称

（四）拟购仪器设备重复性（由实验室与设备管理处填写）

序号

仪器设备

名称

规格型号

价值

(万元)

使用单位

取得时间

使用效益情况

（五）拟购仪器设备的必要性、先进性、合理性及可行性等

1.购置必要性和仪器设备必要性和先进性（请分别详细阐述）

必要性：

先进性：

2.必须采购进口仪器设备的原因（进口仪器设备必填，同《政府采购进口产品申请备案表》原因一致）

3.仪器设备的技术参数（此部分是编写采购文件的依据，请逐项编号填写技术参数，不得指定品牌和型号，成套系统或自制仪器设备需逐项列出主要构件名称和技术参数。若学校批准购置该仪器设备，政府采购清单的技术参数应与本申购可行性论证通过的技术参数一致）

4.与校内同类仪器设备比较仍需购置的原因

5.安装场地和使用环境等配套条件

地点

面积

是否需改建

场地、使用环境及辅助设施落实情况（或改造经费落实情况）

6.本单位在岗职工中负责拟购仪器设备使用、维护、保养技术力量

姓名

职务/职称

专管或兼管

承担仪器设备使用维护保养工作

（六）拟购仪器设备的潜在供应商、型号、价格及售后比较

潜在供应商

名称

供应商1

供应商2

供应商3

电话

型号

主要性能指标

市场情况

价格比较

售后服务

（七）拟购仪器设备的开放共享情况、效益预测及风险分析

拟购仪器设备工作量预测

项目

教学

科研

对外服务

合计

机时(小时)/年

测样数（个）/年

开放

共享

情况

□校内外开放共享   □仅校内开放共享    □不共享（如选此项，下列必填）    

□功能、研究目的、技术要求特殊         □保密项目

原因简述（不共享必填）：

使用效益预测及风险

分析

（重点说明对学校人才培养、学科发展和社会开放服务贡献等，同时分析未来5—8年仪器设备使用情况）

（八）拟购仪器设备安全性分析

可能存在的安全问题

（没有可不填）

拟采取的安全防护措施及应急预案

（专人专管）

（九）申请负责人声明

我声明，上述填报内容属实。

申请负责人（签名）：                         日期：

项目部门审核意见：                      签名（盖章）：